سنگ کلیه عارضه ای دردناک است که از دیرباز برای درمانش، شیوه های مختلفی به کار گرفته شده است. یک روش شایع، جراحی سنگ کلیه است. اما جراحی سنگ کلیه ، دیگر مثل سابق عملی آزاردهنده نیست. در ادامه بیشتر با شیوه های مختلف جراحی سنگ کلیه نظیر عمل pcnl کلیه آشنا می شوید.
درمان های پیشرفته ای که امروزه برای سنگ کلیه در نظر گرفته می شود کمتر تهاجمی است، حتی برای بزرگ ترین سنگ ها. در مورد سنگ های کوچک در بعضی روش ها جراحی همان روز انجام می شود و فرد به سرعت به کار و فعالیت های روزانه برمی گردد.
فهرست موضوعات
مکانیزم بیماری سنگ کلیه
برخی مواد محدود کننده و محرک سنگ کلیه، عامل پروسه پیچیده شکل گیری سنگ در کلیه ها هستند؛ زمانی که حجم نامناسب و غیر متعادلی از آن ها در کلیه وجود داشته باشد، احتمال ایجاد سنگ و کریستال بالا می رود. اشباع شدن بیش از حد کلسیم و نمک های اگزالات منجر به ایجاد اجرام کریستالی در کلیه افراد شده و همین موضوع مهمترین دلیل شکل گیری سنگ در بدن افراد به حساب می آید.
در مکانیزم شکل گیری سنگ های کلیه، ابتدا شاهد شکل گیری بلور های کریستالی و سپس رشد یا تجمیع این کریستال ها تا حدی که بتوانند برای ساختار درون کلیه ها مشکل ایجاد کنند هستیم. در ادامه، تجمیع این کریستال ها در داخل سیستم جمع آوری مواد در کلیه ها و افزایش هسته های ثانوی می تواند منجر به ایجاد سنگ در بدن بیماران شود.
اگزالات کلسیم عامل ایجاد حجم عظیمی از سنگ های کلیه در بدن افراد است و این آمار در حدود 80 درصد گزارش شده است. از طرفی کلسیم فسفات نیز منجر به شکل گیری 15 درصد از سنگ های کلیوی می شود. کریستال های مذکور ممکن است در داخل مایع لوله ای یا در مایع بینابینی کلیوی شکل بگیرند و همین اشباع شدن کلیه می تواند منجر به کاهش حجم ادرار و تغییر پی اچ ادرار شود. شکل گیری اجرام و سنگ های کلیه در نهایت می تواند مشکلاتی از قبیل هیپرکالسیوریا، هیپوریکوسوری، هیپو کراتراتوری، هیپوکسالورژی یا ترکیبی از این موارد را برای بیمار به وجود آورد.
ادرار و احتمالا مایع لوله ای از شکل دهنده های سنگ معمولا در بیمارانی با کلیه های سنگ ساز میزان اشباع پذیری بالاتری به نسبت بزرگسالان سالم و نرمال دارند و شکل گیری هسته های کریستالی و رشد آن ها در این دسته از افراد بیشتر اتفاق می افتد. افزایش این دسته از عناصر به شکل طولانی مدت می تواند سنگ های کلیوی را به وجود آورد. همانطور که در بالا نیز اشاره شد، دفع بیش از حد کلسیم و یا اگزالات، چه به تنهایی و چه هر دو با هم، در کنار حجم پایین ادرار می تواند منجر به اشباع بیش از حد کلسیم اگزالات شود.
برخی از مشکلات ژنتیکی و بیماری ها از قبیل کمبود APRT در بدن، سيستينوري، بيماری دنت، هيپومنيزمي خانوادگی با هيپرکلسيوري و نفروکالکتينوز (FHHNC) و هیپوکسالورژی اولیه (PH) می توانند منجر به ایجاد سنگ های کلیه مزمن در کودکان شوند.
روش های جراحی سنگ کلیه
در کل سه روش برای جراحی سنگ کلیه وجود دارد. انتخاب هر کدام از این روش ها به عوامل زیادی مثل اندازه و نوع سنگ، داروهایی که استفاده می کنید، مشکلات پزشکی دیگر و ترجیح خودتان بستگی دارد. در ادامه، به توضیح هر کدام پرداخته می شود.
عمل PCNL سنگ کلیه
برای سنگ های بسیار بزرگ یا پیچیده، و یا تعداد زیادی سنگ کوچک در یک کلیه، روشی که ترجیح داده می شود نفرولیتوتومی زیرپوستی است. این روش نیاز به یک شب بستری شدن دارد. در این روش یک اورولوژیست و رادیولوژیست با هم همکاری می کنند تا بتوانند مستقیماً به سیستم تخلیه ی کلیه کانال بزنند.
pcnl چیست
نفرولیتوتومی زیرپوستی، نوعی از جراخی سنگ کلیه به حساب می آید که با ایجاد برشی کوچک به اندازه ی یک سکه در پشت انجام می شود. بعد از این کار، اورولوژیست می تواند با مجموعه ای از ابزارهای مخصوص، سنگ را بشکند و خرده های آن را بیرون بکشد. سپس، یک لوله ی تخلیه یا یک استنت به طور موقت کار گذاشته می شود تا به کلیه برای تخلیه کمک کند.
در مورد سنگ های خیلی بزرگ معمولاً یک شست و شو هم نیاز است. بیمار را می توان بعد از 24 ساعت مرخص کرد. با این که این روش، یک نوع عمل جراحی تهاجمی است، اما چون بسیار موثر و مطمئن است در میان بیماران از محبوبیت بالایی برخوردار است و در مقایسه با دیگر عمل های سنگ کلیه، رضایت زیادی از آن گزارش شده است.
انواع عمل PCNL
عمل سنگ کلیه با لوله PCNL معمولی
در عمل سنگ کلیه به روش PCNL معمول، ابتدا به کمک لوله راه شیار مانندی به داخل کلیه باز شده ادرار از طریق لوله نفروستومی و از کمر خارج می شود.
سپس در روز بعد، سی تی اسکن کلیه انجام می شود و از این طریق، سنگ هایی که در کلیه باقی مانده اند مشاهده می شود.
در صورت باقی ماندن سنگ در کلیه، یک عمل PCNL دیگر انجام می شود. در این مرحله ممکن است نیاز به ایجاد راهی دیگر به درون کلیه باشد.
پس از خارج شدن تمامی سنگ ها از کلیه، عکس برداری به وسیله مایع کنتراست فرستاده شده از طریق لوله نفروستومی انجام می شود و از عدم باقی ماندن سنگ در کلیه اطمینان حاصل می شود.
عمل PCNL بدون لوله نفروستومی
مراحل ابتدای این روش همانند روش قبل است اما در مرحله آخر به جای لوله نفروستومی، از استنت حالب استفاده می شود.
لازم به ذکر است در صورتی که جراح کلیه متوجه شود که نتوانسته است تمام سنگ ها را خارج کند یا خونریزی بیمار در حین عمل زیاد است از روش زیر پوستی یا PCNL معمولی استفاده می شود.
مزایای جراحی سنگ کلیه PCNL
- دفع سنگ کلیه بزرگ تر از 2 میلیمتر
- دفع سنگ کلیه هایی که در اثر عفونت کلیه ایجاد شده اند
- حذف سنگ کلیه های مسدود کننده حالب
- حذف سنگ کلیه هایی که توسط روش سنگ شکنی برون اندامی قادر به شکستن نیستند.
- روش سنگ شکنی زیر پوستی PCNL برای دفع کم تهاجمی سنگ کلیه بزرگ و سنگ کلیه های دردناک انجام می شود.
- یکی از مزایای این روش دوران نقاهت کوتاه است. به صورتی که بیمار پس از سنگ شکنی با روش PCNL به مدت 2 الی 4 روز باید در بیمارستان بستری باشد و پس از آن می تواند مرخص شده و در مدت زمان کوتاهی بهبود یابد.
فیلم عمل PCNL کلیه
برای مشاهده ادامه فیلم دفع سنگ کلیه روی فیلم کلیک کنید و به آپارات دکتر حسین کرمی منتقل شوید.
اقدامات قبل از جراحی سنگ کلیه با PCNL
قبل از مشاوره اولیه، ضروری است تا بیماران تمامی فیلم های عکس برداری خود را از جمله KUB، سی تی اسکن، MRI و سونوگرافی کلیه را تهیه کرده و به همراه خود جهت بررسی نزد جراح ببرند. جراح سابقه پزشکی فرد را بررسی کرده و یک معاینه فیزیکی مختصر انجام خواهد داد. همچنین، در ملاقات اول یک آزمایش ادرار نیز انجام خواهد شد. تمامی گزینه های درمانی از بین بردن سنگ ها از جمله مزایا و معایب آن ها با بیمار مطرح خواهند شد. در صورتی که جراح تشخیص دهد فرایند نفرولیتوتومی از طریق پوست برای بیمار مناسب است، فرد به منشی جراح ارجاع داده می شود تا تاریخ جراحی را مشخص کنند.
مراقبت بعد از عمل pcnl
گام دوم پس از برداشتن سنگ، مراقبت پس از PCNL کلیه است. بیمار احتیاج به مراقبت های خاصی در زندگی روزمره خود دارد که به تفکیک در ادامه به این مراقبت های بعد از جراحی سنگ کلیه پرداخته ایم.
-
کنترل درد
ممکن است درد خفیف در محل لوله نفروستومی نیازمند مصرف مسکن باشد. با این حال، به بیماران توصیه می شود تا جهت پیشگیری از ابتلا به یبوست یا تسکین بیش از حد در اسرع وقت به جای دارو های مسکن مخدر از نوع قوی تیلنول استفاده کنند.
-
حمام کردن
می توان با همراه داشتن لوله نفروستومی حمام کرد اما این محل باید فورا پس از حمام کردن به صورت ضربه ای خشک شود. باید از حمام وان یا داغ در طول مدت به همراه داشتن لوله نفروستومی اجتناب شود.
-
فعالیت
انجام پیاده روی روزانه جهت به حداقل رساندن تشکیل لخته های خونی در پا (ترومبوز ورید های عمقی) توصیه می شود. باید از نشستن یا دراز کشیدن در تخت به مدت طولانی اجتناب شود. می توان از پله ها بالا رفت اما این کار باید به آرامی انجام شود. باید حداقل به مدت ۱ تا ۲ هفته پس از جراحی از رانندگی خودداری کرده و تنها در صورتی این کار را انجام داد که مصرف دارو های مسکن مخدر متوقف شده باشد. پس از سپری شدن این مدت، می توان در حد توان فعالیت کرد. فرد می تواند انتظار داشته باشد که ۱ تا ۲ هفته پس از جراحی و یا به گونه توصیه شده توسط پزشک بر سر کار خود بازگردد.
-
مراقبت از محل نفروستومی
مراقبت از محل نفروستومی جهت اطمینان از بهبود کلیه، حیاتی است. ضروری است تا جریان ادرار به صورت آزادانه از مجرا به درون کیسه ادراری تخلیه شود. این کیسه باید در تمامی اوقات در سطحی پایین تر از بدن قرار داشته باشد.
هر روز در هنگام دوش گرفتن باید نواحی اطراف محل ورود لوله نفروستومی را به وسیله آب و صابون تمیز کرد. این ناحیه باید پس از دوش گرفتن به صورت ضربه ای خشک شده و اطراف آن به وسیله پنبه آغشته به پروکسید هیدروژن پاکسازی شود. سپس باید یک پانسمان حاوی گاز تمیز بر روی آن محل قرار داد. در صورتی که تخلیه ادرار از لوله به کیسه ادراری متوقف شود، درد و عفونت افزایش می یابد. این توقف می تواند در اثر انسداد کلیوی ایجاد شود.
در این مواقع باید فورا لوله نفروستومی را از نظر پیچ خوردگی، تحت فشار بودن، کشیدگی و خارج شدن از محل مناسب خود بررسی کرد. در صورت احساس هر گونه تغییر در درد، تب، لرز یا تشکیل عفونت در اطراف محل ورود کاتتر، عدم تخلیه کاتتر یا نشت ترشحات از اطراف آن باید فورا با پزشک خود تماس گرفت.
-
برداشت استنت
استنت میزنای معمولا ظرف ۱ تا ۲ هفته پس از جراحی خارج شده و زمان دقیق آن توسط جراح مشخص می شود. در طول مدتی که استنت در میزنای جای دارد، احساس پری در پهلو یا فوریت در دفع ادرار به عنوان پیامد جایگذاری استنت رایج است.
این علائم اغلب با گذشت زمان و سازگار شدن بدن با استنت جایگذاری شده بهبود می یابند. استنت به وسیله فرایند سیستوسکوپی خارج می شود. در این فرایند جراح یک دوربین کوچک و منعطف را به درون مجرای ادرار وارد می کند تا تصاویری بدست آورده و با گرفتن قسمت انتهایی استنت که در مثانه قرار دارد، استنت را خارج کند. انجام این کار کمتر از چند دقیقه به طول می انجامد.
جراحی سنگ کلیه از طریق مجرای ادرار
در صورتی که سنگ کلیه بزرگ باشد، پزشک ابتدا این سنگ را توسط لیزر یا موج شوک به قطعات ریزتر خورد کرده و سپس آن را از طریق لوله کاتتر از مجرای ادرار خارج می کند.
🛑 بیشتر بخوانید: مراحل دفع سنگ کلیه از مثانه
مراقبت های بعد از عمل سنگ کلیه
در صورت مشاهده هر یک از موارد زیر حتماً با پزشک تماس بگیرید:
- تب شدید
- مشکل در دفع ادرار
- مشاهده خون در ادرار
- درد بعد از عمل کلیه به صورت شدید
چه داروهایی استفاده کنید؟
- داروهای ضد انعقادی نظیر ایپوبروفن برای کاهش ورم، تب و درد بعد از عمل کلیه مؤثر می باشد. این داروها می تواند در برخی افراد سبب خونریزی های شکمی شود. اگر سابقه این مشکل را دارید حتما با پزشک خود مشورت کنید.
- داروهای مسکن درد نیز نظیر استامینوفن می توانند در کنترل درد مؤثر باشند. البته استفاده بیش از حد از استامینوفن ها می تواند به کلیه آسیب برساند، بنابراین آن ها را تحت نظر پزشک مصرف کنید.
هزینه جراحی سنگ کلیه
هزینه عمل سنگ کلیه بستگی زیادی به روش جراحی سنگ کلیه دارد. عمل کلیه با لیزر، عمل pcnl، عمل سنگ شکنی برون اندامی و درون اندامی و… هر یک پروسه متفاوت و هزینه متفاوتی دارند. به طور کلی عمل سنگ شکنی با موج شوک از جمله کم هزینه ترین عمل سنگ کلیه است که باید برای شما مناسب باشد.
چرا سنگ های بزرگ را نباید با SWL یا یورتروسکوپی درمان کرد؟
SWL و یورتروسکوپی در مورد سنگ های بسیار بزرگ (بزرگ تر از 2 سانتیمتر)، نمی توانند به طور منفرد و بدون کمک گرفتن از روش دیگری، سنگ را کاملاً پاکسازی کنند. در حقیقت، استفاده از این روش های غیرتهاجمی در مورد سنگ های بسیار بزرگ، فقط شما را در معرض ریسک قرار می دهد.
هنگامی که تاریخ جراحی توسط یکی از منشی های جراح تعیین شد، موارد زیر با بیمار مطرح خواهد شد تا بر اساس نیاز آن ها را انجام دهد. این موارد به سن، سابقه پزشکی و خطر جراحی برای فرد بستگی داشته و در اولین مشاوره بیهوشی قبل از جراحی برای فرد انجام خواهند شد. در طول مدت این مشاوره فرد فرصت صحبت با کارکنان بیهوشی را درباره انواع بیهوشی های موجود و مزایا و معایب آن ها خواهد داشت. این موارد عبارتند از:
- معاینه فیزیکی
- الکتروکاردیوگرام یا نوار قلب (EKG)
- آزمایش کامل خون (CBC)
- آزمایش های انعقادی خون (PT / PTT)
- آزمایش جامع متابولیک (شیمی خون)
- آزمایش ادرار و کشت ادرار
- آمادگی برای جراحی سنگ کلیه
ESWL چیست
لیتوتریپسی سنگ کلیه یا سنگ شکنی با موج شوک، انتخابی خوب برای سنگ های کوچک تا متوسط است و روشی سرپایی برای بیماران تحت بیهوشی عمومی محسوب می شود. در این روش، از امواج صوتی پر قدرت برای شکستن و خرد کردن سنگ های کلیه استفاده می شود و این در حالی است که بافت های اطراف اصلاً تحت تاثیر قرار نمی گیرند. خرده های سنگ ها بعداً به طور طبیعی با جریان ادرار و با کمترین ناراحتی (یا حتی بدون ناراحتی) دفع می شوند. جراحی سنگ کلیه به روش لیتوتریپسی، برای درمان اکثر سنگ های کلیه و حالب بسیار موثر است.
✅مزایای روش SWL
- موفقیت کامل در مورد اکثر سنگ های کوچک تا متوسط
- سرپایی بودن و عدم نیاز به بستری
- کم ترین میزان ناخوشی بعد از عمل
- غیرتهاجمی و بدون زخم بودن
- سریع و آسان بودن
چرا روش ESWL را انتخاب کنم؟
لیتوتریپسی بدون بستری است و در مورد سنگ های کوچک تا متوسط کاملاً ترجیح دارد. بسیار مطمئن و موثر و با درصد موفقیت عالی محسوب می شود. همچنین، از آنجایی که نیاز به بستری ندارد، چند ساعت بعد از عمل در خانه خواهید بود و دوره ی بهبود هم بسیار سریع است.
آیا جراحی سنگ کلیه به روش ESWL محدودیت دارد؟
این روش هم مثل هر روش دیگری محدودیت هایی دارد. بعضی سنگ های خاص هستند که بسیار محکم اند و نسبت به شکستن با موج صوتی مقاوم هستند. یا بعضی سنگ ها هم وجود دارند که البته بسیار کم هستند اما با پرتو ایکس قابل رویت نیستند و نمی توان آن ها را مورد هدف قرار داد. پس اگر سابقه ی سنگ های اوریک اسیدی، مونوهیدرات یا سیستین دارید، جراحی سنگ کلیه به شیوه لیتوتریپسی برای شما مناسب نیست.
از طرفی، شاید سنگ های خیلی بزرگ، یا سنگ هایی که به سمت قسمت های پایینی دستگاه ادراری حرکت کرده اند، با روش های دیگر بهتر درمان شوند. همچنین، فاکتورهایی هم در بیمار باید بررسی شود. مثلاً اگر بیمار از داروهای رقیق کننده ی خون استفاده می کند یا باردار است و یا حتی احتمال بارداری می دهد، نباید از این روش استفاده کند.
عوارض جراحی سنگ کلیه به روش ESWL
SWL یک روش ایمن و بی خطر و بسیار موثر است که درصد موفقیتی عالی دارد. با این حال مثل هر روش دیگری عوارضی هم دارد. البته خونریزی و درد شدید در این روش کلاً نادر است. اما شایع ترین عارضه ای که ممکن است بعد از این روش ایجاد شود، آزردگی پوست در ناحیه نزدیک به محل سنگ است.
عمل جراحی سنگ کلیه به روش باز
عمل سنگ کلیه با لیزر
یورتروسکوپی هم مثل SWL، روشی است که برای درمان سنگ های کوچک تا متوسط در هر قسمت دستگاه ادراری ترجیح دارد. یورتروسکوپی و لیتوتریپسی لیزری در دسته عمل های جراحی سرپایی است و تحت بیهوشی عمومی انجام می شود.
در این روش، اورولوژیست از طریق مجرای کوچک، به مثانه و از آن جا به حالب، لوله ی کوچکی وارد می کند. این لوله ادرار را از کلیه به مثانه منتقل می کند. بعد سنگ را با استفاده از لیزر به قطعات کوچک می شکنند که بعداً دفع می شود یا آن قدر کوچک و ریز و به شکل شن می شوند که از طریق جریان معمول ادرار از کلیه شسته خواهند شد.
این لوله ی کوچک که استنت نامیده می شود، اغلب به طور موقت کار گذاشته می شود تا به تخلیه ی کلیه کمک کند. استنت کاملاً درونی کار گذاشته می شود و بعد از 3 تا 10 روز خارج می شود. خارج کردن استنت، خیلی راحت و آسان و بدون نیاز به بیهوشی انجام می شود.
درست است که یورتروسکوپی اندکی از SWL تهاجمی تر است، اما اگر سنگی دارید که خیلی محکم است و به SWL جواب نمی دهد یا نوع خاصی است که با پرتو ایکس قابل رویت نیست، یورتروسکوپی ترجیح دارد. به علاوه، در مورد سنگ هایی هم که در قسمت پایین دستگاه ادراری و نزدیک مثانه قرار دارند، یورتروسکوپی بر SWL مقدم است.
مزایای یورتروسکوپی
- نتایج عالی برای سنگ های کوچک تا متوسط
- قابلیت درمان سنگ هایی که با SWL شکسته نمی شوند
- بدون توقف درمان رقیق کردن خون می توان آن را انجام داد
- بدون نیاز به بستری
- بدون نیاز به برش
- سریع و آسان
چرا جراحی سنگ کلیه به روش یورتروسکوپی را انتخاب کنم؟
یورتروسکوپی یکی از دو روش مقدم جراحی سنگ کلیه برای درمان سنگ های کوچک تا متوسط است، و اگر سنگی دارید که نمی توان آن را با SWL درمان کرد، یورتروسکوپی بهترین گزینه ی درمانی شماست. همچنین اگر سنگ سیستین، مونوهیدرات یا اوریک اسیدی دارید، یورتروسکوپی بهترین گزینه است. از طرفی، می توان این روش را بدون نیاز به توقف استفاده از داروهای رقیق کننده ی خون اجرا کرد و زمان بهبودی هم سریع است.
آیا جراحی سنگ کلیه به روش یورتروسکوپی محدودیتی دارد؟
با وجودی که یورتروسکوپی بسیار تطبیق پذیر و همه کاره است، اما محدودیت هایی هم دارد؛ مثلاً سنگ های بزرگ را با روش های دیگر بهتر می توان درمان کرد. همچنین، علیرغم انعطاف پذیری و سایز کوچک وسیله، بعضی اوقات پیش آمده که ابزار به سنگ نرسیده است. و اینکه استنت اغلب بعد از عمل کار گذاشته می شود تا به تخلیه کمک کند و این در حالی است که تورم بعد از عمل برطرف شده است. از طرفی، خیلی از بیماران از وجود استنت ابراز ناخرسندی می کنند.
عوارض جراحی سنگ کلیه به روش یورتروسکوپی
با این که یورتروسکوپی روشی موثر است، اما مثل هر روش دیگری محدودیت هایی هم دارد. البته اتفاقاتی مثل خونریزی شدید در این مورد نادر است. مشکل این روش معمولاً در ارتباط با حضور استنت است که می تواند موجب کمردرد خفیف و تحریک مثانه و تکرر ادرار شود. این نشانه ها خطرناک نیستند و با دارو کنترل می شوند. وقتی استنت وجود دارد ممکن است خون هم در ادرار دیده شود اما معمولاً خیلی کم است و مشکلی ایجاد نمی کند.
